요양급여일수 산정방법 안내

◇ 건강보험은 요양급여일수를 365일로 한정하고 있으며, 불가피하게 365일을 초과하여 진료를 받아야 하는 경우, 의사의 □소견서□를 첨부하여 연장승인을 받으셔야 합니다.

◇ 최근 이와 관련한 일부 내용의 법령개정(2002. 10. 24.)이 있었으므로, 개정 내용을 포함한 요양급여일수 산정방법을 안내합니다.

Ⅰ. 요양급여일수 산정원칙

○ 요양급여일수는 1월 1일부터 12월 31일까지 요양급여를 받는 날짜 순서에 따라 산정한다.

○ 요양급여일수는 입원일수, 투약일수 및 투약 없는 외래 진료일수를 합하여 산정하며, 몇가지 경우는 요양급여일수 산정에서 제외한다.

† 산정방법 : (①+②+③+④) - (⑤+⑥+⑦+⑧+⑨)

① 입원일수

② 투약일수

③ 투약없이 외래로 요양급여를 받는 경우의 급여일수

④ 혈액투석 또는 복막투석을 받고 있는 만성신부전환자와 장기이식을 받은 환자가 필수 경구약제를 투여받는 경우의 요양급여일수

⑤ 입원중 입원한 요양기관에서 투약받는 경우 그 입원기간중의 투약일수

⑥ 동일처방에 의하여 원내투약과 원외투약이 동시에 이루어지는 경우 중복되는 투약일수

⑦ 2이상의 고시한 만성질환으로 중복하여 요양급여를 받은 경우, 일수가 가장 많은 고시 질환 이외의 다른 고시 질환의 요양급여일수

⑧ 고시한 만성질환으로 요양급여를 받는 도중, 중복하여 요양급여를 받은 다른 일반질환에 대한 요양급여일수

⑨ 위 ④의 혈액투석 또는 복막투석을 받고 있는 만성신부전환자와 장기이식을 받은 환자의 필수 경구약제 투약일수

※ 공단이 부담하여야 할 비용까지 환자가 부담하는 경우는 요양급여일수 산정에서 제외한다.

Ⅱ. 요양급여일수 세부 산정방법(예시)

1. 입원일수 및 투약일수

○ 처방전별 투약일수를 모두 합산하되, 동일처방에 의해 원내·원외 투약이 동시에 이루어진 경우는 가장 많은 투약일수로 산정한다.

(예시) ①홍씨가 3월 15일 ××병원 외과에서 5일분 투약처방을 받고, 내과에서 4일분 투약처방을 받은 경우 ∀ 급여일수 9일

②홍씨가 3월 15일 ××병원 외과에서 원내처방 5일분, 원외처방 4일분의 투약처방을 받은 경우 ∀ 급여일수 5일

③이씨가 3월 10일 ××병원 이비인후과에서 항생제 주사를 맞고, 3일분 원외투약처방을 받은 경우 ∀ 급여일수 3일

○ 동일 요양기관·동일 과(課) 외래로 다른 날에 내원하여 각각 투약을 받았을 때는 전부 합산한다.

(예시) 김씨가 1월 1일 ××병원 내과에 내원하여 30일분 투약처방을 받고, 1월 15일 내과에 다시 내원하여 30일분 투약처방을 받은 경우 ∀ 급여일수 60일

○ 입원 전 외래투약일수는 합산하나, 입원한 요양기관에서 입원 중 받은 투약일수는 제외한다.

(예시) 이씨가 3월 1일 ××병원 정형외과 외래에 내원하여 관절염약을 30일분 투약받고, 대퇴부골절로 3월 11일∼3월 25일 동안 입원한 후 퇴원시 30일분을 투약받은 경우(15일의 입원기간중 매일 투약 받음)  ∀ 급여일수 75일

．급여일수 계산 : 총 요양급여일수 90일(외래투약 30일 + 입원 15일 + 입원중 투약 15일 + 퇴원약 30일) - 입원중 투약 15일 ∀ 급여일수 75일

○ 외용약이나 흡입제의 요양급여일수는 실제 투여(사용)기간을 기준으로 처방한 일수를 산정한다.

(예시) 장씨가 4월 1일 ××병원 피부과에 내원하여 10일 사용분량의 연고제를 처방받고, 4월 15일 ○○병원 내과에서 천식치료를 위한 15일 사용분량의 흡입제를 처방받아 인근 약국에서 각각 투약받은 경우  ∀ 급여일수 25일

○ 별개로 개설되어 운영중인 양방병원과 한방병원의 협진으로 투여받은 양방 및 한방의 요양급여일수는 각각 합산하여 산정한다.

(예시) 김씨가 5월 1일∼5월 10일 동안(10일간) ××의료원에서 입원하여 (매일 투약받음) 한방병원의 협진으로 8일간 침을 맞고, 퇴원약 30일분의 처방을 받은 경우 ∀ 급여일수 48일

．급여일수 계산 : 총 요양급여일수 58일(입원일수 10일 + 입원중 투약 10일 + 투약없는 외래진료 8일 + 퇴원약 30일) - 입원중 투약일수 10일 ∀ 급여일수 48일

○ 요양급여일수는 실제 투약처방 받은 일수를 기준으로 산정한다

(예시) 오씨가 9월 1일 △△의원에서 30일분 투약처방을 받아 10일간 복용하던 도중 복용불편 등의 사유로 복용을 중단하고, 9월 30일 20일분을 다시 투약처방을 받은 경우 ∀ 급여일수 50일

○ 건강보험 요양급여일수가 365일을 초과하더라도 공단부담금이 170만원 미만인 경우에는 동 금액에 달할 때까지 요양급여일수를 연장할 수 있다.

(예시) 최씨가 12월 31일까지 고혈압, 감기 등으로 총 400일분 요양급여를 받았으나, 390일 시점의 공단부담금이 170만원에 달한 경우

∀ 390일까지 보험급여로 적용(나머지 10일분은 본인부담)

※ 연간 365일을 초과하여 요양급여일수를 연장할 수 있는 □공단부담금 170만원□은 고시한 만성질환 또는 일반질환과 관계없이, 진료받은 날짜의 순서에 따라 발생한 공단부담금액을 합산한 금액임.

2. 투약없이 외래로 요양급여를 받는 경우의 요양급여일수

○ 내원 일수를 합산하여 산정한다.

(예시) 한씨가 3월 1일 ××병원 정형외과에서 물리치료를 받고, 이비인후과에서 감기로 근육주사만을 맞은 경우

∀ 급여일수 2일

○ 원외처방을 받았더라도 실제 약국에서 조제받지 않은 경우는 산정하지 않는다.

(예시) 정씨가 3월 1일 ××병원 내과에서 원외처방 1매에 14일분 투약처방을 받은 경우

- 정씨가 약국에 가서 조제를 받은 경우 : 급여일수 14일

- 정씨가 약국에 가서 조제를 받지 않은 경우 : 급여일수 1일

3. 복지부장관이 고시한 만성질환으로 요양급여를 받은 경우의 요양급여일수

○ 고시한 만성질환 중 2이상의 만성질환으로 중복하여 요양급여를 받은 경우, 중복된 요양급여일수는 제외한다.

(예시) ①윤씨가 1월 1일 ××병원에서 당뇨약 30일분을 처방 받고, 1월 5일 고혈압약 10일분을 투약처방 받은 경우 ∀ 급여일수 30일

(예시) ②임씨가 4월 1일 ××병원 내과에서 고혈압약 30일분 투약을 받고, 4월 16일 대뇌혈관질환으로 5일간 입원진료 후 퇴원약 10일분 투약 처방 받은 경우  ∀ 급여일수 30일

(예시) ③최씨가 1월 1일 ××병원 내과에서 당뇨약 30일분 투약처방을 받고, 1월 15일 결핵과에서 호흡기결핵으로 흉부 단순촬영을 한 경우

∀ 급여일수 30일

○ 보건복지부장관이 고시한 만성질환이라 하더라도, 질환별로 연간 요양급여일수의 상한은 365일로 한다.

(예시) 윤씨가 1월 1일부터 12월 31일까지 당뇨약 400일분 투약을 받고, 고혈압약 380일분 투약을 받은 경우

∀ 각각 365일까지 급여 인정(365일을 초과한 당뇨 35일분 및 고혈압 15일분 급여비용은 전액 환자 본인부담)

○ 고시한 만성질환자가 동일한 만성질환으로 투약, 입원 또는 투약없는 외래로 중복하여 요양급여를 받은 경우, 중복되는 기간은 요양급여일수에 산정한다.

(예시) 강씨가 1월 1일 ××병원의 고혈압약 30일분, 1월 5일 ○○병원의 고혈압약 20일분을 투약처방 받고, 1월 11일 △△병원에서 고혈압으로 10일간 입원치료 받은 경우 ∀ 급여일수 60일

○ 고시한 만성질환으로 요양급여를 받는 중에, 다른 일반질환으로 중복하여 요양급여를 받은 경우

- 다른 일반질환의 요양급여일수는 산정에서 제외한다. 다만, 제외되는 일반질환의 요양급여일수의 합이 연간 365일을 초과할 수 없다.

(예시) ①강씨가 1월 1일 ××병원 내과에서 당뇨약 30일분 투약처방을 받고, 1월 10일 안과에서 10일분 투약처방을 받은 경우 ∀ 급여일수 30일

(예시) ②최씨가 1월 1일 ××병원 내과에서 당뇨약 30일분 투약처방 받고, 1월 15일 발가락 수술로 정형외과에서 10일간 입원한 경우

∀ 급여일수 30일

(예시) ③최씨가 1월 1일부터 30일간 당뇨병으로 ××병원에 입원하던 중, 관절염으로 1월 15일부터 15일간 ○○한방병원에서 침시술을 받은 경우 ∀ 급여일수 30일

(예시) ④최씨가 당뇨병 요양급여일수와 중복되어 총 400일의 일반질환을 제외받은 경우, 35일분의 급여일수는 본인이 전액 부담한다.

4. 혈액투석 또는 복막투석 당일 타상병의 진료를 받은 경우

○ 혈액투석시 필수약제를 투여받고 다른 일반질환으로 투약을 받은 경우, 필수약제 투약일수 및 다른 질환의 투약일수(만성질환과 중복되는 투약일수)를 요양급여일수 산정에서 제외한다.

(예시) 안씨가 5월 1일 ××병원 신장내과에서 혈액투석을 받고 필수약제 30일분 투약처방을 받은 상태에서, 5월 4일과 7일 혈액투석을  추가로 받고, 5월 10일 안과에서 14일분 투약처방을 받은 경우

∀ 급여일수 3일

* 급여일수 계산 : 혈액투석(내원)일수 3일 + 투약일수 44일(필수약제 30일 + 안과 투약일수 14일) - 필수약제 투약일수 30일 - 다른 일반질환 중복투약일수 14일 = 3일

Ⅱ. 요양급여일수 세부 산정 관련 규정

※ 밑줄 친 부분은 2002. 10. 24. 개정된 내용임

□ 국민건강보험법시행규칙 〔별표 5〕요양급여비용의 본인부담

1. 요양급여비용의 본인부담항목 가. (5)

- 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조의2의 규정에 의한 요양급여일수에 포함되지 아니하기를 원하는 요양급여를 받은 경우

□ 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조의2(요양급여일수의 상한 등)

① 가입자 등이 공단의 부담으로 요양급여를 받을 수 있는 일수는(이하 □상한일수□라 한다) 연간 365일(윤년의 경우 366일)로 한다. 이 경우 요양급여일수가 아직 365일에 이르지는 않았으나, 규칙 별표5 제1호 가목 (5)의 규정에 따라 공단이 부담하여야 할 비용을 가입자등이 부담하는 경우에는 당해 요양급여일수를 상한일수에 포함하지 아니한다.

② 제1항의 규정에 불구하고 공단이 부담하는 요양급여의 비용이 보건복지부장관이 고시하는 금액 미만인 자에 대하여는 그 금액에 달할 때까지 상한일수를 연장한다.

③ 제1항의 규정에 불구하고 의사의 소견서 등을 첨부하여 공단의 승인을 받은 자에 대하여는 상한일수를 연장할 수 있다. 이 경우 승인의 요건·절차 등 세부사항에 대해서는 보건복지부장관이 정한다.

□ 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조의3(요양급여일수의 산정방법)

① 요양급여일수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 입원일수, 투약일수, 투약없이 외래로 요양급여를 받는 경우의 요양급여일수 및 제5호의 규정에 의한 경구약제만을 투여받는 경우의 요양급여일수를 합하여 산정한다. 다만, 다음 각호의 요양급여일수를 제외하되, 제3호의 규정에 의한 보건복지부장관이 정하여 고시하는 각각의 질환에 대한 요양급여일수 및 제4호의 규정에 의한 요양급여일수는 각각 365일을 초과할 수 없다□

1. 입원중 입원한 요양기관에서 투약받는 경우 입원기간중 투약일수

2. 동일 처방에 의하여 원내투약과 원외투약이 동시에 이루어지는 경우 중복되는 투약일수

3.  고혈압성질환, 당뇨병, 정신 및 행동장애(간질 포함),  호흡기결핵, 심장질환 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환중 2 이상의 질환에 대하여 중복하여 요양급여를 받는 경우에는 요양급여일수가 가장 많은 하나의 질환을 제외한 나머지 질환에 대한 요양급여일수. 이 경우 질환의 범위 등 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다.

4. 제3호의 규정에 의한 질환으로 요양급여를 받는 중에 다른 질환으로 요양급여를 받는 경우 그 질환에 대한 요양급여일수

5. 혈액투석 또는 복막투석을 받고 있는 만성신부전증 환자와 장기이식을 받은 환자가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 필수적인 경구약제를 투여받는 경우 그 투약일수

② 요양급여일수는 요양급여를 받는 날짜의 순서에 따라 산정한다.

□ 건강보험 요양급여일수 산정에 관한 예외 적용 질환(복지부 고시 제2002-40호, 2002.6.10)】

1. 고혈압성질환(I10 내지 I15)

2. 당뇨병(E10 내지 E14)

3. 정신 및 행동장애(간질 포함)(F00 내지 F99, G40 내지 G41)

4. 호흡기결핵(A15 내지 A16, A19)

5. 심장질환(I05 내지 I09, I20 내지 I27, I30 내지 I52)

6. 대뇌혈관질환(I60 내지 I69)

7. 신경계질환(G00 내지 G37, G43 내지 G83)

8. 악성신생물(C00 내지 C97, D00 내지 D09)

9. 갑상선의 장애(E00 내지 E07)

10. 간의질환(만성 바이러스 간염포함)(B18, B19, K70 내지 K77)

11. 만성신부전증(N18)

□ 만성신부전증 및 장기이식환자의 필수경구약제□(보건복지부 고시 제2002-48호, 2002.7.8)】

1. 만성신부전증환자(혈액투석 및 복막투석환자)

가. 혈압강하제

① 이뇨제

② 교감신경차단제 : □,□adrenoreceptor blocking agents

③ 혈관확장제

④ Angiotension 전환효소억제제(Angiotension Ⅱ 수용제 차단제 포함)

⑤ Ca-Blocker

나. 인산염흡수방지제

① CaCo□

② 알루미늄을 포함한 제산제

③ 초산 칼슘정

다. 비타민제

① 수용성비타민제

② 엽산

③ 비타민D□제제

라. 조혈제 : 철분제제

2. 장기이식환자

가. 신장 및 간이식환자

① 조직이식 거부반응 억제제 : Cyclosporin, Mycophenolate mofetil, Tacrolimus 등

② 부신피질 호르몬제 : prednisolone 등

③ 고혈압 치료제 : 만성신부전증 환자(혈액투석 및 복만관류술환자)와 동일

나. 기타장기(심장, 췌장, 폐, 골수) 이식환자

① 조직이식 거부반응 억제제 : yclosporin, Mycophenolate mofetil, Tacrolimus 등

② 부신피질 호르몬제 : prednisolone 등